Khai báo y tế

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

1. THÔNG TIN CÁ NHÂN

Các mục có đánh dấu (*) không được bỏ trống

Họ và tên (*)

Đơn vị công tác / Lớp (sinh viên) / Cơ quan công tác (*)

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (*)

Ngày/tháng/năm sinh (*)

Giới tính (*)

Quốc tịch (*)

Tỉnh/thành phố (*)

Huyện/quận (*)

Xã/phường (*)

Số nhà, đường (*)

Số điện thoại (*)

Email (*)

2. THÔNG TIN BỆNH CÁ NHÂN

Các mục có đánh dấu (*) không được bỏ trống

A. TRONG VÒNG 14 NGÀY, ANH/CHỊ

Có tiến xúc với trường hợp bệnh hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19 không (*)

Có    Không

Có đi về từ vùng có dịch Covid-19 không? (*)

Có    Không

Có tiếp xúc với trường hợp đi về từ vùng dịch không? (*)

Có    Không

B. TRONG 14 NGÀY, ANH/CHỊ CÓ ĐẾN QUỐC GIA/VÙNG LÃNH THỔ NÀO (CÓ THỂ ĐI QUA NHIỀU QUỐC GIA):(*)

C. TRONG VÒNG 14 NGÀY, ANH/CHỊ CÓ THẤY XUẤT HIỆN DẤU HIỆU NÀO SAU ĐÂY KHÔNG? (*)(đánh dấu chọn nếu có)

Sốt

Ho

Khó thở

Viêm phổi

Đau họng

Mệt mỏi

3. Tôi cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật