THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

1. THÔNG TIN CÁ NHÂN

Các mục có đánh dấu (*) không được bỏ trống

2. THÔNG TIN BỆNH CÁ NHÂN

Các mục có đánh dấu (*) không được bỏ trống

A. TRONG VÒNG 14 NGÀY, ANH/CHỊ

  
  
  

B. TRONG 14 NGÀY, ANH/CHỊ CÓ ĐẾN QUỐC GIA/VÙNG LÃNH THỔ NÀO (CÓ THỂ ĐI QUA NHIỀU QUỐC GIA):(*)

C. TRONG VÒNG 14 NGÀY, ANH/CHỊ CÓ THẤY XUẤT HIỆN DẤU HIỆU NÀO SAU ĐÂY KHÔNG? (*)(đánh dấu chọn nếu có)

3. Tôi cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật