Khai báo y tế

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

Các mục có đánh dấu (*) không được bỏ trống

Họ và tên (*)

Đơn vị công tác / Lớp (sinh viên) / Cơ quan công tác (*)

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu (*)

Ngày/tháng/năm sinh (*)

Giới tính (*)

Địa chỉ (*)

Số điện thoại (*)

Email (*)

THÔNG TIN MŨI TIÊM 1

Loại vaccin 1

Ngày tiêm

Điểm tiêm

THÔNG TIN MŨI TIÊM 2

Loại vaccin 2

Ngày tiêm

Điểm tiêm

DÀNH CHO NGƯỜI ĐÃ TỪNG LÀ F0

Nơi điều trị

Lần cuối test âm tính

Ngày hết cách ly

KẾT QUẢ TEST NHANH

Kết quả test nhanh

Ngày test nhanh gần nhất

Nơi trả kết quả

Tôi cam kết các thông tin khai báo là đúng sự thật